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Autodichiarazione ai sensi degli artt. 46 e 47 d.p.r. N. 445/2000

Consapevole delle conseguenze penali previste dall'articolo 76 dello stesso decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, DICHIARA, per quanto di propria conoscenza, per sé e per sotto indicati familiari conviventi

io sottoscritto Cognome

Nome

Numero di telefono

Figlio 1

Figlio 2

Figlio 3

Altro familiare convivente

Dichiaro

di non essere stato affetto da COVID-19

Dichiaro

di non essere sottoposto a regime di quarantena da parte delle autorità sanitarie

Dichiaro

di non essere stato esposto a casi accertati o probabili o sospetti di COVID19 negli ultimi 14 giorni

Sono consapevole

che in caso di risposta positiva non potrà accedere all’impianto se non in possesso di un certificato di guarigione.

Mi impegno

a rispettare le idonee misure di riduzione del rischio da contagio da COVID-19 come da indicazioni igienico sanitari di cui sono conoscenza e ad informare il medico di famiglia, e a non frequentare l'impianto, in caso di:a) Comparsa di temperatura oltre i 37,5°; b) Esposizioni a casi accertati o probabili o sospetti di COVID-19; c) Qualsiasi sintomatologia (tosse, raffreddore, mal di gola, difficoltà respiratorie, dispnea da sforzo, stanchezza e dolori muscolari, dolori addominali, diarrea, perdita del gusto e o dell'olfatto)

Autorizzo

la misura della temperatura corporea ad ogni ingresso presso l'impianto ai fini della prevenzione del contagio da COVID-19, l'implementazione dei protocolli di sicurezza anticontagio ai sensi dell'art.1,n-7,lett.d) del DPCM 11 marzo 2020, sino al termine dello stato di emergenza.

Autorizzo

il trattamento dei miei dati personali ai sensi dell'articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003 numero 196 "codice in materia di protezione dei dati personali" e degli articoli 13 del GDPR (regolamento UE 2016/679)

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